Anexo II integrante do Decreto nº 51.180, de 14 de janeiro de 2010
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
(nome da Secretaria ou Órgão Municipal)
D E C L A R A Ç Ã O
Eu, ..............................................(nome completo do servidor ou empregado público), registro funcional nº..........................., na presença das testemunhas abaixo identificadas e assinadas, certifico que .....................................................(nome civil completo), portador da Cédula de Identidade R.G. nº..................................... e inscrito no CPF/MF sob o nº..............................................., requereu a inclusão e uso do nome social “..............................” (indicação do nome social) nos registros municipais relativos aos serviços públicos prestados por esse .............................................(indicação do órgão ou unidade prestadora do serviço público), nos termos do artigo 2º do Decreto nº 51.180, de 14 de janeiro de 2010.
São Paulo,.....................................................
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(assinatura e carimbo do servidor ou empregado público municipal)
Testemunhas:
1)..............(nome, R.G. e CPF)
_________________________________
(assinatura)
2)..............(nome, R.G. e CPF)
_________________________________
(assinatura)